Hemoroidal Hastalık

Hemoroidal Hastalık Nedir?

Hemoroidler her insanda olan anatomik doğal yapılardır. Zaman içerisinde çeşitli sebeplere bağlı olarak bu yapıların deforme olması ve anal bölgede sorunlara yol açması durumuna hemoroidal hastalık denir. Hemoroidal hastalık tedavi edilmesi gerekli bir durumdur. Yaşam kalitesini bozan anal şişlik, ağrı, kanama gibi sorunlara yol açabilir.

Hemoroid pakeleri insanda anatomik olarak var olan olağan yapılardır. Anal fonksiyonların sürdürülmesinde önemli görevleri vardır. İşte bu yapıların deforme olması sonucunda gelişen hastalığa hemoroidal hastalık denir. Hemoroidal hastalık derecesi hemoroidlerin deformasyon düzeyine ve oluşturduğu şikayet göre değişmektedir. Bazen sadece kanama şikayeti oluştururken bazen de anüste şişmiş pakeler ve ağrıya sebep olur.

Hemoroidal Hastalık Belirtileri

Hemoridal hastalıkta hastalığın evresine göre semptomlar yanı belirtiler değişebilir. Evre 1-2 hastalıkta ilk bulgu rektal kanama iken evre 3-4 hastalıkta anal şişlik ve ağrı olabilir. Tromboze hemoroidal hastalıkta ise anal bölgede sert ve çok ağrıya sebep olan şişlik mevcuttur.

Hemoroidal hastalık genellikle anal bölgede şişlikler ve ağrı ile karakterizedir. Sıklıkla dışkılama sonrasında hemoroidal pakelerin şişmesi, ağrıması ve kanaması ile karakterizedir. Bazen ağrı ön plandayken bazen de kanama ön planda olabilir.  Anüsten dışarıya doğru sarkmış, protrüze olmuş ağrılı şişlikler belirgindir. Ancak sadece kanama yapan ve anüste şişlik olarak görülmeyen iç hemoroidal hastalık olarak da kendini gösterebilir.

Hemoroidal Hastalık Tanısı

Hemoroidal hastalıkta hastalar genelde doktora gitmekten çekinir. Tedavisini kulaktan dolma yöntemlerle yapmaya çalışır. Ancak anal bölgede benzer şikayetlere sebep olan birçok hastalık vardır. Mutlaka ayırıcı tanı yapılmalıdır. Rektum kanseri olan kişilerinin yaklaşık %60’ı şikayetlerinin hemoroidal hastalıktan kaynaklandığını sanmaktadırlar. Bu nedenle tedavileri gecikmektedir.

Hemoroidal hastalık tanısı proktolojik muayene ile konulur. Konuda deneyimli cerrahın muayenesi ile sorun çoğunlukla anlaşılır. Ancak ayırıcı tanı için bazen ileri tetkikler gerekebilir. Bunların en önemlisi ise kolonoskopidir.

Hemoroidal hastalık tanısı ne yazık ki olağan çekingenlikler nedeniyle genelde geç konulan ve tedavi edilen bir hastalıktır. Öncelikle hastanın şikayetlerinin iyi dinlenmesi ve sonrasında yapılan standartlara uygun proktolojik muayene ile konulur. Ayrıcı tanının iyi yapılması gerekir. Proktoloji muayene masası ile yapılan muayeneler anal bölgenin değerlendirmesinde kolaylık sağlar. Proktoloji ile uğraşan bir hekim tarafından yapılması ayrıca önemlidir.

Hemoroidal Hastalık Tedavisi

Hemoroidal hastalık çoğu zaman ki bu oran %90’dır, yaşam tarzım değişikliği, diyet, dışkılama eğitimi ve bazı ilaçlarla ameliyata gerek kalmadan tedavi edilebilir. Kronik kabızlık veya ishal atakları hemoridal hastalığı tetikleyebilir. Uzun süre tuvalette kalmakta hemoridal hastalık açısından risk oluşturmaktadır. Ailevi etkide birçok hastada hastalığın gelişmesinde önemli yer tutmaktadır.

Hemoroidal hastalığın %90’ı cerrahi tedavi gerektirmeyen düzeydedir. Hastalığa sebep olan nedenlerin ortadan kaldırılması/azaltılması, yaşam tarzı değişiklikleri, dışkılama eğitimi ve bazı ilaç ve kremlerle çoğunlukla tedavi edilebilmektedir. Ancak geri kalan %10’luk kesimi ise farklı cerrahi/ofis işlemleri gerektirir.

Hemoroidal Hastalık Ameliyatı

Erken evre hemoridal hastalık tedavisinde muayenehane koşullarında uygulanabilin; radyofrekans ilşlemi, skleroterapi, hemoroid bant ligasyonu ve uygun vakalar da lazer işlemi gibi tekniklerle tedavi edilebilir.

İleri evre hemoridal hastalık tedavisinde benim sıklıkla uyguladığın yöntem ileri teknolojik enerji cihazları ile modifiye edilmiş tekniklerdir. Ağrı bu gurupta tekniğimiz ve tecrübemize bağlı olarak iyi sonuçlar vermektedir. Hasta memnuniyeti yüksek bir işlemdir. Genelde hastalar hemorodal hastalıktan kalıcı olarak kurtulurlar.

Tüm kadranları tutan ileri evre hemoridal hastalıkta PPH stapler tekniği de uygulanabilir. Hemoridal hastalığın cerrahi tedavisinin başarısı tecrübeye, bilgiye ve tekniğin uygulanışına çok bağımlıdır. Aynı isimli teknikler ve cihazlar ile yapılan işlemler klinikten kliniğe, cerrahtan cerraha çok farklı sonuçlar verebilmektedir.

Doubler ile hemoridal arterleri ligate etme/bağlama yöntemi de tedavide kullanılmaktadır.

Hemoroidal hastalık ameliyatı son derece teknik ve bilgi gerektiren bir işlemdir. Ciddi komplikasyonlara yol açabilir. En sık da başarısız girişimler ve tekrarlayan hastalık cerrahi girişimler sonrası karşılaştığımız durumdur. Bu nedenle proktoloji konusunda uzmanlaşmış hekimlerce yapılmasının önemi vardır. İleri evre hastalıkta cerrahi teknik özenle seçilmelidir. Ne yazık ki bu hastalığı tedavi edecek mucizevi bir cihaz yoktur. Hangi teknik veya cihaz kullanılacaksa da sonuçta bu yöntemi uygulayacak cerrahın deneyimi ve tecrübesi en önemli başarı kriteri olmaktadır. Anal stenoz gibi gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde de bu konu çok önemlidir.

Sizden gelen sıkça sorulan soruları Prof. Dr. Bahadır EGE cevaplıyor…

Hemoroidal Hastalık Neden Olur?

Hemoroidal hastalığın gelişiminde bir çok faktör etkilidir. En çok etkenleri sıralarsak; ailesel olabilmesi, meslek, kabızlık, ishal, dışkılama alışkanlıkları, hamilelik, stres…gibi özetleyebiliriz.

Hemoroidal hastalık gelişiminden birçok sebep sorumlu tutulmaktadır. Ancak en önemli etken ailevi yatkınlıktır. Diğer sebepler zorlu defekasyona ve ıkınmaya yol açan durumlar olarak sıralanabilir. Bu durumlar; kabızlık, ishal, gebe olmak, uzun süre oturarak iş   yapan meslekler (şoförlük, masa başı çalışanlar vb.) olarak sıralanabilir.

Hemoroidal Hastalık Kendiliğinden Geçer Mi?

Hemorodal hastalık erken evrede ise kendiliğinden geçebilir. Yani kabızlık atağı, ishal atağı geçmişse, gebelik sona ermişse hemoridal hastalık gerileyebilir. Ancak ileri evre hemoridal hastalıkta tedavi gereklidir. Daha hızlı iyileşme ve hastalığın ilerlememesi için profesyonel yardım alınmalıdır.

Erken evre hastalıkta hastalığı provoke eden durum (kabızlık, ishal, gebelik) ortadan kalktığında hastalık kendiliğinden gerileyebilir. Ancak ileri evre hastalık herhangi bir tedavi uygulanmadan iyileşmez. Ancak hastalığın şiddetinde azalma olabilir.

Hemoroidal Hastalık Tedavisi En Etkili Nasıl Olur?

Erken evre hastalıklarda diyet, sıcak su oturma banyosu ve bazı krem ve ilaçlar hastalığı tedavi eder. İleri evre hastalıklarda ise evresine göre tedavi yöntemi seçilmelidir.

Hemoroidal hastalığın tedavisi evresine göre yapılması gerekir. Yani her hemoroidal hastalığa aynı tedavi/girişimsel işlem uygulanmaz. Biz hastalığı evresine göre ve kişiye özgü olarak yapmaktayız. Zaten tedavinin başarısı da hastaya göre kişiselleştirilmiş tedavileri uygulayabilmekte ve tüm tedavi prensiplerine hakim olabilmekte yatmaktadır.

Hemoroidal Hastalık Ameliyatla Kesin Tedavi Olur Mu?

Başarılı yapılan bir ameliyat sonrasında hastalık genelde sorunsuz bir şekilde iyileşir. Hayatın geri kalanında cerrahi tedavi gerektirmeyen ufak şikayetler dışında genelde sorun yaşanmaz.

İleri evre hemoroidal hastalığı olan hastalarda çoğu zaman tek seçenek cerrahi tedavidir. Proktoloji konusunda tecrübeli ellerde başarı oranı çok yüksektir. Genellikle de hastalık tekrarlaması görülmez.

Hemoroidal Hastalık Ameliyatı Fiyatı Nasıl Belirlenir?

Cerrahi tedavinin fiyatı uygulanan yöntem ve kullanılan cihazlara göre değişir. Diğer bir faktörse günübirlik bir işlem mi yoksa hastanede yatmak gerekli olup olmadığıdır.

Her hastalıkta olduğu hemoroidal hastalıkta da tedavi maliyeti hastalığın evresine hastane ya da ofiste yapılıp yapılmayacağına, kullanılacak yöntem/cihazlara bağlı olarak değişkenlik arz etmektedir. Hastaların sağlık sigorta kapsamları da bu konuya etki eder. Her hasta için bu bedel ayrıca hesaplanmaktadır.

Hemoroidal Hastalık: Önemli Bilgiler

Elli yaş üzeri bireylerin %50’sinden fazlasında hemoroidal problemler mevcuttur.

Amerika Birleşik Devletleri'nde tahmini 10 milyon kişide hemoroidal hastalık tespit edildi ve bu da %4,4'lük bir prevalansa tekabül ediyor.

Bu oran ülkemize uygulanırsa her yıl 3,7 milyon kişinin hemoroidal problemler nedeniyle tedavi gördüğü anlamına gelir.

Kore, İngiltere ve Avusturya'da yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, nüfusun yüzde 14 ile 39'unda hemoroidal hastalık tespit edilmiş.  Ancak çoğu semptomsuzdu.

Dentate çizginin proksimalinde kübik mukoza ve distalinde keratinize yassı epitel altında arter, ven, lenfatik ve bağ dokusundan  zengin yastıkcıklar bulunur.

Saat 3,7,11 kadranında yoğunlaşan bu yapı

corpus cavernosum hemoroidalis olarak adlandırılır.

Treitz ligamanı (hemoroidal askı).

Parks ligamentleri.

Fizyolojik hemoroid yastıklarının normal yapı ve fonksiyonunda yer alan bağ dokunun (fibroelastik stroma) dejenerasyonu sonucunda hemoroid yastıkları distale sarkmakta ve bunun sonucunda hastalık gelişmektedir.

Anal kanala istirahat halinde iken hemoroidal arterler aracılığıyla gelen kan venöz pleksus tarafından kolaylıkla  tekrar venöz dolaşıma taşınır. Kavernöz sistem şişmez.

Zorlu defekasyonlarda ıkınma, gebelik, çok dışkılama gibi venöz staza yol açan durumlar venöz distansiyon, mukozal ödem-iskemi, trombüs ve kanamaya yol açabilir.

İlerleyen anatomik dejenerasyon genetik yatkınlık zemininde hemoroidal hastalığı oluşturmaktadır.

• İnternal (iç) hemoroid hastalığı
• Eksternal (dış) hemoroid hastalığı

Hemoroidal hastalık rektal kanama yapar ancak bir diğer hastalıkta rektum kanseri de rektal kanama yapar. Hemoroidal hastalıkta mutlaka rektum kanseri ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Hemoroidal hastalık hiçbir zaman kansere dönüşmez ya da kansere ilerlemez.

Hemoroid hastalığının esasını internal hemoroidal hastalık oluşturur.

Hemoroidal Hastalık muayenesi şu koşullar altında yapılmalıdır;

Kişisel haklara saygılı ortam, proktolojik masa, uygun ışık kaynağı ve ayırıcı tanı için gerekli alt yapı.

Hemoroidal Hastalık ana ayırıcı tanı;

• Anal fissür
• Prolapsus
• Rektal kanser (%52)

Hemoroidal hastalık muayenesi hasta mahremiyeti gözetilerek proktoloji masasında ve uygun aydınlatılmış ortamda hijyen kurallarına uyarak yapılmalıdır.

Skleroterapi (Grade I-III Hastalıkta)

İnternal hemoroidlerin apeksine 3-5 ml sklerozan madde enjeksiyonu yapılmasıdır.

%75-89 başarı bildirilmiştir.

Tedavi için hedeflenen iç hemoroidler uzun intravenöz 21 gauge iğne veya spinal iğne kullanılarak submukoza düzlemine 1-3 cc sklerozan madde enjekte edilir.

Çözelti ile birlikte bir kabarıklık kaldırılmalıdır. Enjeksiyon çok yüzeysel ise, alan gerginleşir ve beyazlaşır ve mukozal nekroz riskini en aza indirmek için enjeksiyon derhal durdurulmalıdır.

Ülser oluşumunun olmaması nedeniyle,

Yüksek kanama riski olan hastalar (örn. antikoagülan veya antitrombosit ilaçlar ve portal hipertansiyonu olanlar)

Bağışıklığı baskılanmış hastalar için ligasyon veya hemoroidektomiye oranla daha güvenlidir.

Beş çalışmanın meta-analizinde, skleroterapi evre II hemoroidlerde

% 90-100  başarılı bulundu.

% 36-49'u işlem sonrası ağrı bildirdi. Kanama olmadı.

Skleroterapi ofis işlemi dediğimiz bir yöntemdir. Hemoroidal pakalere özellikle erken evre evre 1-2 hastalıkta başarısı yüksektir. Günümüzde çok fazla uygulanmaktadır.

İnfrared Koagulasyon Yöntemi:

Kızılötesi ışık dalgaları, hemoroid içinde protein nekrozu ile sonuçlanan ısıya dönüştürülür.

Bu, yaklaşık 3 mm genişliğinde ve 3 mm derinliğinde mukozada beyaz, ağartma etkisi olarak görülür.

Lastik bant ligasyonu ile karşılaştırıldığında, kızılötesi koagülasyon daha fazla rekürrensle ilişkilidir, ancak daha az komplikasyona ve işlem sonrası daha az rahatsızlığa neden olur.

Bir-iki haftalık bir süre zarfında, büzülmüş veya ablasyonlu bir alana yol açarak prolobe hemoroid mukozasının geri çekilmesine neden olur.

Dört çalışmanın meta-analizinde;

Evre I, II ve III hemoroidli hastalarda başarı sırasıyla yüzde % 78,  %51 ve % 22 olarak bulunmuştur.

Hemoroidal pakelerin damarsal olarak beslenmesini azaltan ve bu damarları kızıl ötesi ışıkla kapatan bir yöntemdir, erken evre hastalıkta kullanılır.

Hemoroid Bant Ligasyonu (Grade I,II ve III Hastalıkta)

Uygulaması kolay

Başarı oranı yüksek.

Pahalı donanım gerektirmiyor.

18 randomize çalışmayı kapsayan meta analizde skleroterapi ve infrared koagulasyondan üstün bulunmuştur.

Grade III hastalıkta cerrahi öncesi denenebilir.

Kontraendikasyon;

Pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar

Antikoagülasyon kullananlarda 

Sirozlu, portal hipertansiyonlu ve portal hipertansiyonlu hastalar

Aspirin tedavisi gören hastalarda düşük kanama riski ile güvenli bir şekilde lastik bant ligasyonu yapılabilir.

İnternal hemoridal hastalığı olan 492 hasta çalışmaya dahil edildi.

Hastaların 385’i (%78,2) erkekti. Yaş ortalaması 33.4 ± 11(18-65) yıldı. Hastaların 39 (%8)’ne tek kadran,  447 (%91)’ne iki (2) kadran ve 5 hastaya üç (3) kadran lastik band ligasyon uygulandı.

Yirmi hastada (%4) lastik band ligasyonu sonrası minör komplikasyonlar (anal ağrı, vazovagal semptomlar, minör rektal kanama, üriner retansiyon) gelişti

4 hastada (%0,8) masif alt gastrointestinal kanama meydana gelmiştir.

Hemoroidal bant ligasyonu özellikle kanamalı içi hemoroidal hastalıkta başarı ile uygulanabilecek ağrısız bir yöntemdir. Uygun hastalarda tercih edilebilir.

Lazer Hemoroid Tedavisi;

Özellikle kanam semptomu ön planda olan erken evre hemoroidal hastalıkta başarıyla uygulanan ağrısız bir işlemdir. Hemoroid bant ligasyonuna benzer sonuçları vardır. Uygun ve seçilmiş vakalarda başarısı yüksekken ileri evre hastalıkta tamamlayıcı yöntem olarak uygulanabilir.